Fouten piloten lagen aan basis van Colgan-crash

Op donderdag 12 februari van dit jaar stortte een deHavilland Dash-8 Q400 van Colgan Air neer op een huis in het stadje Buffalo (staat New York). Vijftig mensen (49 in het toestel en 1 op de grond) lieten daarbij het leven. Het was lange tijd gissen naar wat nu eigenlijk de oorzaak van het ongeluk was, maar het onderzoek van de zogenaamde cockpit voice recorder, die alle gesprekken in de cockpit en ook een deel van het achtergrondgeluid registreert, brengt veel licht in de duisternis.

De Amerikaanse nationale transportveiligheidsraad of NTSB (National Transportation Safety Board) startte zoals gewoonlijk al snel met het onderzoek naar de oorzaak van deze bizarre vliegtuigramp. De meest bruikbare zaken in zo’n onderzoek zijn meestal de Flight Data Recorder, die alle parameters van het vliegtuig waarneemt (zoals pitch, roll, snelheid, richting, …) en de Cockpit Voice Recorder, die de gesprekken die de bemanning voert registreert. Ze worden dan ook als heel waardevol beschouwt en zijn vaak de oplossing in moeilijke onderzoeken.

© Sharyn Brunner

Vooral die laatste is nu bijzonder bruikbaar gebleken. Onderzoekers van de NTSB hebben minutieus alle conversaties in de cockpit van start tot crash beluisterd en neergepend. Daarbij hielden ze rekening met de tijd (die tot op een tiende van een seconde nauwkeurig werd genoteerd) en de stem van het sprekende bemanningslid (om te weten wie wat zei). Hierin werd ook nog eens een onderscheid gemaakt tussen de interne gesprekken (in de cockpit en tussen de cockpit en de cabine) en de conversaties met de luchtverkeersleiding.

Zo konden ze enkele tot de verbeelding sprekende fouten ontdekken die tot de crash zouden geleid hebben. De Federal Aviation Administration, het regelgevend orgaan voor de Amerikaanse luchtvaart, schrijft voor dat piloten onder een hoogte van 10000 voet enkel nog mogen bezig zijn over de vlucht en de afhandelingen daarvan. Er mag dan niet meer worden gesproken over persoonlijke zaken en andere koetjes en kalfjes. Dat is al een eerste feit waar de bemanning van CO3407 zich niet aan hield.

© Sharyn Brunner

De FAA zegt dat deze maatregel er is omdat de landing een cruciale fase is in de vlucht en daarvoor de volle aandacht en concentratie van beide piloten vereist is. Dat is ook waar, want zoals uit de transcripten van de stemrecorder blijkt, waren de piloten niet bij de les. Er zijn enkele momenten waarop een bemanningslid van het Colgan Air-toestel antwoordt op een boodschap die voor een ander toestel is bestemd. De 24-jarige copilote bevestigt dan ook aan haar captain dat ze slechts flarden van de instructies van de luchtverkeersleiding hoort.

Over beide piloten bestaan verder ook nog andere bezwarende elementen. Zo had boordcommandant Marvin Renslow nog maar 109 uur gevlogen op de Dash 8 en had hij nog onvoldoende ervaring om er het bevel over te voeren (hij was nog maar 2 maanden actief op het type). Ook had hij nogal wat moeite om door de zogenaamde proficiency checks te geraken. Piloten moeten meerdere malen per jaar gecheckt worden op hun capaciteiten en ook als men overschakelt van toestel of rang worden er testen afgenomen. Renslow moest de meeste daarvan twee of zelfs drie keer overdoen om te slagen.

Marvin Renslow
© The Associated Press

Ook tijdens de vlucht maakte Renslow een kapitale fout die rechtstreeks tot de neergang van Colgan 3407 leidde. Hij had nog nooit in ijscondities gevlogen en het was die avond dus de eerste keer dat hij hiermee geconfronteerd werd. Bijgevolg wist hij niet dat de minimale snelheid van het toestel dan hoger ligt dan in normale omstandigheden. Het vliegtuig raakte dan ook in een overtrokken vlucht, misschien beter bekend door de Engelse term stall. Er gaat dan een alarm af in de cockpit en de stuurknuppel van de piloot gaat hevig trillen. De correcte wijze om hiermee om te gaan is gas bij te geven en de neus iets omlaag brengen om weer snelheid te winnen. Renslow deed jammer genoeg net het omgekeerde…

Maar ook de jonge copilote gaat zoals gezegd niet vrijuit. Net als de 47-jarige boordcommandant was dit haar eerste vlucht na een relatief lange tijd vakantie. De dag voor de noodlottige vlucht was ze nog aan het skiën. Om zich op tijd te kunnen melden, moest ze dan ook een vermoeiende nachtvlucht vanuit haar woonplaats Seattle naar New York nemen. Dat is een reis die al snel zes uur in beslag neemt. Ze vertelde in de cockpit verder nog dat ze een verkoudheid had en er aan dacht om zich ziek te melden omdat ze er met haar gedachten niet bij was.

Het gecrashte toestel
© Mart Kryst – airliners.net

De NTSB wijst ook met een straffende vinger naar de trainingsafdeling van Colgan Air en haar moederbedrijf Pinnacle. De bemanning van de maatschappij wordt onvoldoende getraind op het principe stick shaker, zo zeggen ze. Er wordt enkel een korte theoretische uitleg gegeven, maar een overtrokken vlucht maakt geen deel uit van de simulatorsessies. Verder waren de piloten niet genoeg en te laat geïnformeerd over de handelingen van het toestel in omstandigheden waarin ijsvorming kan optreden. Pas negen maanden na de intrede van het toestel in de vloot (in februari 2008) kreeg men een korte technische fiche waarin enkele details werden uitgelegd. Twee hooggeplaatste trainingsofficieren namen inmiddels ‘vrijwillig’ ontslag.