Controverse rond interimrapport Air France 447

Het derde interimrapport over de crash van Air France 447, ondertussen al meer dan twee jaar geleden, wekt heel wat controverse op. Luchtvaartmaatschappij Air France heeft nu officieel haar “bezorgdheid geuit” over het stall warning-systeem op de Airbus A330. Op 1 augustus werd de EASA (European Aviation Safety Agency) op de hoogte gesteld van enkele bedenkingen die Air France hierover had. Zo zou de stall warning “misleidend” zijn, in die zin dat de waarschuwing steeds aan kwam en dan weer uit ging. Dat “spreekt de eigenlijke staat van het vliegtuig [soms] tegen,” klinkt het.

De Franse onderzoeksraad (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses, BEA) had een zogenaamde safety recommendation verwijderd, kort voordat het recentste interimrapport gepubliceerd zou worden. De reden daarvoor was dat de conclusie “prematuur” zou zijn. De beslissing van de BEA zorgde wel voor veel verdachtmakingen, de Franse pilotenvakbond SNPL eiste extra uitleg. Men dreigde er zelfs mee om alle medewerking aan het onderzoek stop te zetten, totdat de BEA hen verzekerde dat de bemanning niet als zondebok zou worden gebruikt.

Volgens de BEA was de bemanning immers niet getraind op het verlies van informatie over de snelheid van het toestel op grote hoogtes. Uit een gedeeltelijk uittreksel van de Cockpit Voice Recorder kon worden afgeleid dat er verwarring ontstond over het gedrag van het vliegtuig. Gedetailleerde informatie uit de Flight Data Recorder toonde aan de elevators gedurende de laatste 3 minuten van de vlucht in de pitch up-atittude bleven staan en niet onder de 15° kwamen, hoewel een automatische stem waarschuwde dat het toestel aan het overtrekken was.

De stall warning klonk 54 seconden aan één stuk en gezagvoerder Marc Dubois werd met spoed teruggeroepen uit de crew rest area (hij was net een rustpauze aan het nemen, nvdr). Op het moment dat hij de cockpit opnieuw binnenkwam, stopte de overtrekwaarschuwing net. Vanaf dan klonk ze afwisselend wel en niet, doordat een logica in de A330 ervoor zorgt dat de waarschuwing stopt als de informatie niet betrouwbaar is. Uit de CVR -transcripten blijkt dat de captain de bemanning vroeg wat ze aan het doen waren, waarop de PNF antwoordde: “Wat er gebeurt? Ik weet niet wat er gebeurt!”.


© FAB

In de (later verwijderde) aanbeveling focuste de BEA vooral op de werking van de overtrek-waarschuwing onder extreme aanvalshoeken, die “nooit overwogen wordt in vliegtesten”. Er werd aan toegevoegd dat een speciale groep psychologen zou analyseren waarom de voortdurende stall warning “geen gepaste reactie van de bemanning kon uitlokken”. Terwijl de BEA het meestal over de acties en training van de bemanning heeft, wijzen Air France en SNPL meer naar het technische falen, voornamelijk het feit dat ijsvorming de oorzaak was van de unreliable airspeed indication.

Jean-Louis Barber, de voorzitter van pilotenvakbond SNPL, zei dat het falen van het pitotsysteem “een trigger vormde” en dat de piloten daarna een “delicate, onverwachte en volledig nieuwe” situatie moesten overwinnen. Volgens de SNPL “misleidde” Het ontwerp van de stall warning de piloten. “Elke keer als ze goed reageerde, dan ging het alarm opnieuw af, alsof ze fouten maakten. Anderzijds stopte het alarm telkens ze de neus van het vliegtuig omhoog brachten. Dat maakte een juiste diagnose van het probleem onmogelijk”.

In essentie suggereert de SNPL dat het steeds aan- en uitgaan van het alarm door de bemanning verkeerdelijk geïnterpreteerd kon worden. Zo konden ze denken dat het toestel van een overtrokken situatie steeds overging in een niet-overtrokken vlucht, terwijl het vliegtuig in werkelijkheid constant overtrokken was (de ene keer met een betrouwbare snelheidsindicatie en dus stall warning, de andere keer met een onbetrouwbare snelheidsindicatie).

Bij de crash, op 1 juni 2009, kwamen alle 228 passagiers en bemanningsleden van vlucht 447 om.

Steekkaart crash

Datum: 1 juni 2009
Maatschappij: Air France
Type toestel: Airbus A330-200
Registratie: F-GZCP
Vluchtnummer: AF 447
Plaats: Atlantische Oceaan
Fase: In vlucht
Aantal doden/passagiers: 228/228
Oorzaak: High altitude stall