Voorlopig onderzoeksrapport vlucht ET302

Het voorlopige onderzoeksrapport van de B737MAX crash in Ethiopië is uit en we geven hieronder dan ook graag een beknopt overzicht van de feiten met hier en daar meer achtergrond.

Vlucht ET302 van Addis Abeba naar Nairobi staat klaar op baan 07R om op te stijgen. In de cockpit de 29-jarige captain met 8.122 vlieguren en de 25-jarige first officer met 361 vlieguren. Voor het opstijgen staan de flaps ingesteld op 5 graden en het toestel komt zonder problemen los van de baan.

Enkele seconden na het opstijgen meet de linkse angle of attack vane (dat de aanvlieghoek van het toestel in graden meet) een foutieve waarde (74,5 graden in plaats van gemiddeld zo’n 15 graden voor het opstijgen) en zijn ook de snelheid en hoogtemeter verschillend met die van de rechterzijde in de cockpit. Door de foutieve meting aan de linkerkant treedt ook de stick shaker van de linker stuurkolom (yoke) in werking, dat voor een aankomende stall waarschuwt.

Het toestel klimt zonder problemen voort en de trim, die elektrisch door de piloten wordt bediend, werkt normaal. De trim is het systeem dat het horizontale staartvlak (stabilizer) van positie doet veranderen. Dat volledige vlak kan naar boven of naar beneden worden gericht. Bij het opstijgen wordt de stabilizer x-aantal graden naar boven of naar beneden ingesteld naargelang de belading van het vliegtuig. Als het vliegtuig dan van de baan wilt opstijgen en de piloten hun yoke naar zich trekken, bewegen ze niet de stabilizer maar de elevator-vlakken, zoals aangeduid op onderstaande tekening.

De stand van de stabilizer kan bij de B737 met een elektrische trim worden versteld. Dit kunnen de piloten doen met een knop aan hun yoke. Moest bij het gebruiken van deze knop of om een of andere reden de stabilizer verder blijven bewegen zonder dat dit de bedoeling is, kan dat elektrisch systeem worden afgezet met stab trim cutout switches. Dat zijn twee knoppen onderaan de hendels van de motoren. Door deze af te zetten kunnen de piloten het ongecontroleerd bewegen van de stabilizer tegengaan, en kunnen ze dit manueel bedienen via de twee zwarte wielen naast de hendels van de motoren.

Op vlucht ET302 wordt de autopiloot opgezet en de flaps worden geleidelijk aan ingetrokken. Enkele seconden nadat de flaps volledig zijn ingetrokken komt er een eerste automatische verandering van de trim die de neus naar beneden doet gaan. Het MCAS-systeem treedt in werking.

MCAS is een systeem dat de stabiliteit van de B737MAX moet verbeteren. Dat systeem moet de MAX dezelfde handelingseigenschappen geven als de B737NG. Omdat de MAX nieuwe en grotere motoren heeft die ook verder naar voren zijn geplaatst ten opzichte van de NG heeft de lift die de behuizing van de motor genereert bij steile aanvlieghoeken een grotere kracht die de neus van het vliegtuig nog sterker naar boven doet gaan dan bij de NG.

Ook de trekkracht die de piloten dan moeten uitoefenen op de yoke wordt hierdoor verminderd omdat de neus uit zichzelf al meer omhoog gaat. Daardoor ontstaat er een tendens dat de piloot eenzelfde kracht wil blijven uitoefenen als daarvoor en het vliegtuig zo in een stall of overtrek zou kunnen brengen. Dat wordt bij de certificatie van het toestel niet toegestaan en daarom ontwierp Boeing het MCAS-systeem. Dat systeem brengt de neus automatisch naar beneden bij grote aanvlieghoeken en wanneer de snelheid (in geval er geen flaps meer worden gebruik) zo drastisch vermindert dat het toestel een stall nadert.

Op vlucht ET302 wordt een eerste keer 9 seconden lang de neus verder naar beneden geduwd. Daardoor stopt het vliegtuig uiteraard met klimmen en begin het zacht te dalen. De crew reageert hierop door de yoke meteen naar achteren te trekken zodat het toestel terug in een klim terechtkomt. Met de elektrische trim brengen ze het staartvlak terug in een nose up positie.

Vijf seconden later komt er terug een automatische nose down input. De captain vraagt aan de first officer om de trim manueel mee te helpen in een nose up positie te brengen. Weer vijf seconden later volgt er voor de derde keer een nose down input. Deze keer beweegt de stabilizer niet mee omdat de crew al op de cut out switches heeft geduwd.

De daaropvolgende twee minuten en half beweegt de stabilizer langzaam aan terug nose down, al gaat het deze keer om een klein verschil. De bemanning probeert nog steeds om het vliegtuig te laten klimmen en de snelheid verhoogt naar de maximaal toegelaten snelheid (340 knopen). Ook deze keer duidt de rechterkant van de cockpit een iets hogere snelheid aan.

Tevergeefs probeert de crew om de trim terug naar boven in te stellen, maar zelfs manueel lijkt dat volgens de first officer niet te lukken. 32 seconden voor de crash slaagt de crew er in om een kleine pitch up te geven met de elektrische trim. Terug 5 seconden later komt er terug een automatische nose down input en het vliegtuig begint aan een snelle duikvlucht. Uiteindelijk boort het vliegtuig zich met een gigantisch hoge snelheid de grond in (500 knopen volgens de snelheidsindicator van de first officer) en bemanning en passagiers komen meteen om het leven.