Sam Derdeyn Bijna een jaar geleden, op 28 december 2014, crashte een Airbus A320 van Indonesia Air Asia neer in de Javazee. Het toestel was onderweg van Surabaya naar Singapore. De 155 passagiers en 7 bemanningsleden kwamen daarbij jammerlijk om. Dinsdag (1 december) werd het uiteindelijke onderzoeksrapport vrijgegeven.
Het onderzoek wijst verschillende zogenaamde contributing factors aan als oorzaak van het ongeluk. Dat wil zeggen dat er niet één reden is, maar dat een samenloop van omstandigheden ervoor zorgde dat het toestel neerstortte. Zo wordt het onderhoudsprogramma van Air Asia op de korrel genomen, maar worden ook een technisch falen en fouten van de piloten aangehaald als oorzaken. Wij maken een korte samenvatting van wat er precies gebeurde.
Op die fatale 28ste december was het toestel onderweg van Surabaya naar Singapore op een hoogte van 32.000 voet (9.800 meter). De vlucht verliep normaal tot de bemanning een waarschuwing kreeg over het falen van de rudder travel limiter unit, een toestel dat ervoor zorgt dat het staartroer op grote hoogte niet volledig kan uitslaan omdat dit aan zulke hoge snelheden niet nodig is en voor te grote aerodynamische krachten zou zorgen.
De bemanning maakte toen gebruik van de checklist om het systeem te resetten en het probleem op te lossen, wat ze tot een goed einde bracht. Negen minuten later kregen de piloten echter nog eens dezelfde fout te zien. De checklist werd nogmaals succesvol afgerond, maar na een minuut kwam de fout terug. Na de derde reset duurde het echter nog geen twee minuten vooraleer de RTLU voor de vierde keer de geest gaf.
Op dat moment beslist de gezagvoerder, een 53-jarige Indonesiër met ruim twintigduizend vlieguren op de teller, om de zekeringen voor dat systeem te resetten. Die actie werd niet gestaafd door de checklist, maar hij had drie dagen eerder een werktuigkundige hetzelfde zien doen (op de grond, red). Als een gevolg daarvan werden beide Flight Augmentation Computers (FAC) uitgeschakeld en ging het toestel van Normal Law in Alternate Law (minder bescherming van de computers).
Ook werden door het resetten van de FAC’s de automatische piloot en het autothrust systeem uitgeschakeld, waardoor de piloten het toestel manueel moesten vliegen. Door het onderbreken van de elektrische stroom naar de FAC sloeg het staartroer 2 graden uit, waardoor het toestel in een scherpe bocht naar links (aan 6 graden per seconden) terechtkwam. Pas negen seconden later werd door de piloten actie ondernomen. Het toestel helde toen al 54 graden over naar links.
Om een nog onduidelijke reden begon de copiloot zijn sidestick naar achter te trekken, waardoor het toestel aan 11.000 voet per minuut (3.500 meter) begon te klimmen en de snelheid begon af te nemen. Op een hoogte van 38.500 voet (6.000 voet hoger dan de kruishoogte) raakte de Airbus in een stall, een overtrokken vlucht, en viel het als het ware als een steen naar beneden. Het vliegtuig verloor op een bepaald moment ruim zesduizend meter per minuut.
De bemanning kon die situatie niet meer de baas en verloor de controle over het vliegtuig. Omstreeks kwart over zes ’s ochtends lokale tijd stortte het toestel neer in de Javazee, met de gekende gevolgen. Het onderzoek wijst op het feit dat de bewuste fout in de RTLU zich in het jaar voor het ongeluk al 23 keer had voorgedaan en nooit correct is behandeld. Ook de acties van de bemanning worden als bijkomende oorzaak van het ongeluk aangehaald.
Het volledige rapport kan je op deze link nalezen.