DSB: “Piloten konden crash TK1951 vermijden”

De Nederlandse Onderzoeksraad (Dutch Safety Board) heeft op donderdag 6 mei haar volledige rapport vrijgegeven inzake de crash van Turkish Airlines vlucht 1951 in februari 2009 nabij de luchthaven Schiphol in Amsterdam. In het 232 pagina’s tellende rapport wordt vooral de cockpitbemanning met de vinger gewezen. De conclusie luidt dat de crash vermeden kon worden, indien ze eerder de fouten van het toestel hadden ontdekt en de correcte verbeteringsacties hadden ondernomen.

“Bij de ongevalsvlucht is gebleken dat tijdens de nadering met behulp van het instrumentlandingssysteem, waarbij de rechter automatische piloot was ingeschakeld, het linker radiohoogtemetersysteem een foutieve hoogte van -8 voet aangaf. Dit was te zien op de linker primary flight display (aan de zijde van de gezagvoerder die pilot not flying was, nvdr). Deze foutieve waarde van -8 voet had tot gevolg dat de ‘retard flare’ modus van de autothrottle werd geactiveerd en de stuwkracht van beide motoren tot een minimale waarde (approach idle) werd teruggebracht voor de laatste fase van landing.”

“De verkeersleiding had de bemanning een zodanige koers en hoogte gegeven voor de nadering dat het localizersignaal op 5,5 NM voor de baandrempel (threshold, nvdr) werd onderschept. Daardoor moest het glijpad (glideslope, nvdr) van boven worden aangevlogen. Dit laatste maskeerde het in de ‘retard flare’ modus komen van de autothrottle. Ook werd de werkdruk van de bemanning erdoor verhoogd. De nadering was vervolgens op 1000 voet niet gestabiliseerd zodat de bemanning een doorstart had moeten maken.”

“De rechter automatische piloot, die gegevens van het rechter radiohoogtemetersysteem gebruikte, volgde het glide slope signaal. Omdat de snelheid terug bleef lopen, nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. De snelheidsafname en de hogere neusstand werden niet onderkend door de bemanning tot het moment van de activering van de stick shaker. De herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie werd vervolgens niet goed uitgevoerd, waarna het vliegtuig overtrokken raakte en neerstortte.”

Maar niet alleen de bemanning wordt verantwoordelijk geacht voor het ongeval, ook het bestuur van Turkish Airlines, vliegtuigfabrikant Boeing en de maker van het instrument – Rockwell Collins – worden terecht gewezen door de Onderzoeksraad. Zo was het probleem met de slecht functionerende radiohoogtemeters bekend bij de onderhoudsdienst van Turkish Airlines. Het werd echter als ‘technisch probleem’ bestempeld en niet gezien als een ‘onveilige situatie’, waardoor piloten er niet genoeg werden over ingelicht.

Er werd door de onderzoekers ook vastgesteld dat verschillende vliegtuigen in de (wereldwijde) vloot van 737’s met dit probleem te kampen hadden, maar dat dit niet altijd op dezelfde manier tot uiting kwam. “Niet alle gecertificeerde Boeing 737 besturingssoftwareversies van de autothrottle en vlucht-besturingscomputers reageren op dezelfde manier op een foutief radiohoogtemetersignaal. Dit is een onwenselijke situatie, in het bijzonder wanneer verschillend reagerende versies binnen een luchtvaartmaatschappij vóórkomen en de piloten hierover niet zijn geïnformeerd,” klonk het.

Boeing was volgens de DSB op de hoogte van de problemen die zich met het instrument voordeden, maar heeft het nagelaten om hierop te reageren. “De meldingen van problemen met het radiohoogtemetersysteem die door Boeing niet konden worden opgelost, rechtvaardigden een analyse van het radiohoogtemetersysteem en daaraan verwante systemen. Boeing en de luchtvaartautoriteiten van de Verenigde Staten hadden redelijkerwijs kunnen onderkennen dat het probleem met het radiohoogtemetersysteem, en met name de mogelijke activering van de ‘retard flare’ modus van de autothrottle, van invloed kon zijn op de veiligheid.”

Een vierde partij die wordt aangehaald in de eindverantwoordelijkheid voor het ongeval, is de luchtverkeersleiding. In de dagen na het ongeluk beweerden kwatongen dat het vliegtuig veel hinder had ondervonden van de zogturbulentie van een Boeing 757 die voor de Turkish Airlines Boeing landde. Uit het onderzoek blijkt dat de luchtverkeersleider die op dat moment dienst had, wel degelijk genoeg separatie tussen beide toestellen had voorzien. Hij maakte echter wel een andere fout.

“Het oplijnen van vlucht TK1951 vond plaats op een afstand tussen 5 en 8 NM voor de baandrempel, zonder dat dit vooraf aan de piloten werd ‘aangeboden’, én zonder een opdracht te dalen naar een hoogte lager dan 2000 voet. Dit is niet in overeenstemming met de Voorschriften Dienst Verkeersleiding van Luchtverkeersleiding Nederland die gebaseerd zijn op de voorschriften van de Internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO, nvdr). Met een indraai, waarbij tussen 6,2 en 5 NM wordt opgelijnd, zonder opdracht te dalen naar een hoogte beneden 2000 voet, wordt afgeweken van de richtlijn van de internationale burgerlucht-vaartorganisatie dat het vliegtuig horizontaal moet vliegen op de eindnaderingskoers alvorens het glijpad te onderscheppen.”

We mogen echter niet vergeten dat dit secundaire oorzaken van dit ongeluk zijn en dat de primaire reden ervoor bij de bemanning van het vliegtuig ligt. Zij maakten een reeks cruciale fouten, die uiteindelijk het lot van de 128 passagiers en 7 bemanningsleden (waarvan er respectievelijk 5 en 4 het leven lieten) bezegelden.

• Zo maakten ze geen doorstart toen bleek dat de nadering op 1000 voet niet gestabiliseerd was, hoewel dit duidelijk aangewezen was door de operationele procedures van Turkish Airlines.
• Verder merkten ze pas veel te laat op dat de snelheid zeer sterk was afgenomen; pas wanneer de stick shaker in werking trad hadden ze dit door.
• Het derde bemanningslid in de cockpit, de zogenaamde “beveiligingspiloot” was te erg geconcentreerd op de landing checklist – net als zijn collega’s – en verloor hierdoor de primaire taak van een piloot (het vliegen van het toestel en monitoren van de instrumenten) uit het oog. Het systeem van een veiligheidspiloot werkte dus niet, volgens de DSB.
• “De totale tijdsduur tussen de activering van de stick shaker en het verplaatsen van de gashendels naar de positie voor maximale stuwkracht bedroeg negen seconden. Simulatortests hebben aangetoond dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de bemanning, onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht had geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie. Het gegeven dat niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht zijn geduwd volgens de herstelprocedure is een indicatie dat de bemanning onvoldoende getraind was voor deze situatie.”

Het volledige rapport kan u nalezen op de website van de Onderzoeksraad.